Dentro de los antecedentes al seguro familiar de salud, nos encontramos con que en los años 90, tras un raro de actividades o huelga de los Hospitales de nuestro País, que se prolongo por más de 6 meses, al llegar a un acuerdo entre la Asociación Médica Dominicana (A.M.D), y el Ministerio de Salud Pública, se redactó un documento en el que se reflejaba la situación del sistema de salud y la necesidad de reformarlo; Las acciones de reforma dieron origen a un nuevo marco legal que regiría el sector salud. Nacen las leyes Nos. 42-01 (Ley General de Salud), promulgada el 8 de marzo del año 2001, y 87-01 (Ley que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social), promulgada el 9 de mayo del 2001, las cuales sentaron las bases del Sistema de Salud y la Seguridad social;
El seguro Familiar de Salud, nace a raíz de la puesta en vigor de la Ley 87-01 sobre El sistema Dominicana de la Seguridad Social, lo cual ha sido un avance de vital importancia para las protecciones del afiliado, en materia de administración y prestación del servicio de salud; comprende la promoción de la salud, la prevención y tratamientos de la enfermedades en la República Dominicana; Dentro de este sistema de salud, nos encontramos con un sector público y un sector privado. Los principales actores del sector público son el Ministerio de Salud Pública (MSP), el Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS), la Tesorería de la Seguridad Social (TSS) y el Seguro Nacional de Salud (SENASA), que es la principal aseguradora pública, el Instituto Dominicano de Seguros Sociales (IDSS), los seguros autogestión o regímenes especiales1; y la Administradora de Riesgos Laborales Salud Segura (ARLSS), que es la encargada de dar cobertura del Seguro de Riesgos Laborales (SRL). El sector privado comprende a las administradoras de riesgos de salud (ARS), los proveedores de servicios privados de salud y las organizaciones no gubernamentales que trabajan en el área.
El Ministerio de Salud Pública, recibe fondos de origen fiscal con los que financia la red de prestadores que atiende a la población pobre que todavía no ha sido asegurada por el sistema. Esta población paga una cuota de recuperación después de recibir muchos de los servicios. La seguridad social, por su parte, recibe fondos del Gobierno y del sector privado: el Gobierno aporta un per cápita para cubrir a los afiliados del régimen subsidiado (RS) y a la vez cotiza como empleador, mientras que del sector privado provienen las cotizaciones de los empleados y empleadores. Estos fondos los recauda la Tesorería, que depende del CNSS. La TSS transfiere a cada ARS un pago total correspondiente a la cantidad de sus afiliados, multiplicado por un per cápita determinado. Las ARS se encargan de contratar a los prestadores de servicios de salud (PSS).
La principal Administradora de Riesgo de Salud(ARS), pública, es el Seguro Nacional de Salud (SENASA), afilia a la población pobre subsidiada y paga a los prestadores los servicios acordados; también paga a proveedores privados sin fines de lucro para otorgar todas las prestaciones incluidas en el Plan Básico de Salud para el segmento de población incluido en el régimen subsidiado (RS) y afilia a una parte de los empleados del Gobierno dominicano y a trabajadores contributivos del sector privado que la seleccionan como ARS. Las ARS privadas, por su parte, solo pueden afiliar población contributiva y vender planes privados de seguros de salud. Para la entrega de los servicios a sus afiliados contratan proveedores privados y/o sin fines de lucro.
La Ley de Seguridad Social estableció el Seguro Familiar de Salud (SFS). En sus artículos 118 y 119 indica que tiene por finalidad la protección integral de la salud física y mental del afiliado y su familia, así como alcanzar una cobertura universal sin exclusiones por edad, sexo, condición social, laboral o territorial, garantizando el acceso regular de los grupos sociales más vulnerables y velando por el equilibrio financiero, mediante la racionalización del costo de las prestaciones y de la administración del sistema. El SFS cubre servicios de promoción de la salud, prevención y tratamiento de ingreso promedio, igual o superior a un salario mínimo nacional, con aportes del trabajador y un subsidio estatal para suplir la falta del empleador. Este aun no ha entrado en funcionamiento. Es buenos puntualizar que la gran mayoría de los no asegurados que pueden cubrir con el pago acuden a los establecimientos privados y los más pobres a los servicios públicos, donde en ocasiones tienen que cubrir cuotas moderadoras fijas y variables.
El Sistema beneficia a: 1.- Los Trabajadores afiliados; 2.- Los pensionados de régimen contributivo, independientemente de su edad y su estado de salud; 3.- El cónyuge del afiliado y del pensionado o, a falta de este, el compañero de vida con que haya mantenido una unión marital durante los tres años anteriores a su inscripción, o que hayan procreado hijos, siempre que ambos no tengan impedimento legal para el matrimonio; 4.- Los Hijos del afiliados menores a los 18 años de edad; 5.- Los Hijos del afiliado hasta los 21 años de edad, siempre que sean estudiantes; 6.- Los Hijos discapacitados independientemente de su edad que dependan del afiliado o del pensionado;